春城无处不飞花的时节，“新医改方案”终于公之于众。这套国人翘首经年的方案包括两份文件，一为《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，一为《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（下称《方案》），共计2万余字，可称既具纲领性又有操作性，舆论反应相当积极。

我们为“新医改方案”出台感到欣喜和欣慰，但同时认为，需要强调对于医改期待的理性态度。须知，人的就医机会与权利，涉及生与死，是很容易情绪化的话题。而理性务实既是“新医改方案”获得执行力的保障，也是未来构建更理想的医疗保障体系的前提。

相对于中国目前的医疗保障和服务水平，“新医改方案”无疑将带来显著的进步。虽经改革开放30余年，中国取得经济上的巨大成就，但是，民众医疗保障面过小，卫生总费用中个人支出比例过高，医疗卫生服务供应不足，已成公认的制度性缺憾，由此形成的“看病难、看病贵”近年来更使人诟病不已。

此次新医改启动，强调健全基层医疗卫生服务体系，逐步实现公共卫生服务均等化，并明确医保覆盖将遍及城乡；政府将以8500亿元新增资金，主要用于补充城镇普通居民和农民的医疗保障，用于县、乡、村和城市社区的医疗卫生设施和人员队伍建设，且将向中西部重点倾斜，确属重大改进举措。方案制订得具体，有步骤、有指标、有时间表，完全可以想见，经2009年－2011年三年落实后，公众享受基本医疗保障和服务的局面会有明显改观。

纵如此，仍不可期待过高。这不仅因为“新医改方案”的落实本身仍需耗时耗力，更重要的是，纵使方案按第一阶段计划全部落实，其提供的医疗服务与保障仍然只能是有限的，与某些人主张的“普及公费医疗”、与某些舆论热炒的“全民大包干”差得很远。

以医疗保障为例。中国目前实行四种形式的医疗社会保障，即“公费医疗”（主要适用于公务员和部分国有事业单位）、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”。除“公费医疗”系指国家出资外，职工医保是由企业和职工共同缴费，而城镇和农村居民的医保均以受保个人自愿出资、国家补贴的方式完成。因种种原因，目前后三者，特别是城乡居民的保障覆盖面相当有限。

“新医改方案”注重完善医疗保险制度、扩大覆盖面，提出三年内城镇职工和城乡居民的参保率达到90％以上。在实践中，城镇职工参保具有强制性，能否达标在于参保规定的执行力度和广度以及政策本身的可操作性；城乡居民参保继续遵循自愿原则，国家从明年起将增加补贴至每人每年120元，不过参保仍需个人缴费，可能还会有一些人不愿加入。也就是说，实施“新医改方案”，保险覆盖面将得以扩大，但还会有一部分人留在社会保障体制之外。

进入医疗保障制度，当然意味着看病可以报销。但除公费医疗的受益者外，其余三类保险的对象都将面对报销上限约束。《方案》提出，要“将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右”，而新农合则可“提高到当地农民人均纯收入的6倍以上”。目前，全国农民的人均年纯收入仅4761元，西部地区约为3000元，以此推算，农民，特别是贫困地区的农民遇有大病重病，医疗费用的缺口仍然相当巨大。

现在还有一种舆论偏差，将“看病难、看病贵”归咎于医院及其营利动机，幻想医改方案一旦出台，能有个办法“管住”医院，从而让看病的价格迅速降下来。

医院运行机制、医疗资源布局乃至医疗定价，都是复杂的话题，此处不展开谈，不过从“新医改方案”也可以知道，“以药养医”是看病贵的主因之一，但“药品加成”是国家大幅降低投入后让公立医院自谋出路的办法，怨不得医院本身，“解铃还需系铃人”。此次《方案》只能“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，而且在逐步取消药品加成后，医院由此减少的收入还要“通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”。如此一增一减，医改方案没有也不可能承诺医疗服务的费用会有大幅下降。

其实，只要承认医疗技术进步意义重大，就应当承认，医疗费用的上涨才是必然趋势。健康经济学表明，医疗费用的上涨是一种特殊的产业现象，其技术进步往往带来费用的增加而非节约。在西方，医疗费用的上涨超过国民收入增长是一种常态。立足中国国情更应当看到，解决看病的难与贵只能是相对的；而惟有加快推进多元办医格局，确保医疗卫生服务的充分和竞争，同步建立合理有效的监管框架，医疗费用的合理化才是可期的。

细心人不难看出，“新医改方案”将分两步实施：至2011年，可“明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题”；至2020年，将“人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高”。我们期望改革目标能够顺利实现，这意味着十年乃至更长时间的不懈努力。缘此，我们愈发主张今天的医改期待能够理性而务实。

(此文将发表于2009年4月13日出版的《财经》杂志）