必须触及存量，破除公立医院的垄断地位。仅让社会资本作为增量拾遗补缺，改革就断难深入

       公众对医疗改革的关注日益升温。分歧仍然不少，但有一个共识已经形成，就是要增加供给，调整结构，这意味着医疗机构的数量增加、效率提升和资源配置方式的改善。我们需要更多更好的医院。

　　民资办医在这一背景下被提上议事日程。作为新一届政府“健康产业新政”的部署之一，国务院近日下发《关于促进健康服务业发展的若干意见》（下称文件），并由发改委负责解释。相关政策明确表示，“放宽市场准入，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放”，态度之迫切，言语之热诚，政策惠及面之广，均属空前。

　　应当承认，此举方向正确。启动于2009年的新一轮医改已进入深水区，注入社会资本一直被视为引入市场竞争机制、从根本上推动改革的源头活水。不过，近年来中央政府一直主张“开闸放水”，地方政府也有颇多配套举措，民资办医至2013年已逾万家，占到医院总数的四至五成，数量不可谓不多了。但民办医院接诊的患者，却不到接诊总量的一成。民间力量没有在影响市场、改变供求上起到显著作用。

　　原因很简单：由社会资本举办的医疗机构大多规模小，技术差，服务能力薄弱，水平参差不齐。虽然数量不少，却无法改变中国医疗供给的格局。只要优质医疗资源仍然集中在公立医院，医疗布局仍以公立医院为核心，医疗供给“管办合一”，医疗资源配置就会继续扭曲下去。社会资本办医在这样的环境中不可能实现有效竞争，预期的“鲶鱼效应”也无法形成。

　　所以，当前有实力的投资者虽多如牛毛，在医疗领域却仍是涉水者少，观望者众。既然供方资源无法有效配置，群众的“看病贵、看病难”问题很难获根本性解决。

　　此次新颁布的国务院文件意在重申市场化改革方向，为社会资本的进入再添助力。文件首次将“健康服务业”作为一个完整的产业集群来扶持。其体系庞大，涉及面广，涵盖医疗服务、健康养老、健康管理、健康保险以及药品、医疗器械、保健用品和食品、健身产品等支撑产业。目标是到2020年总规模达到8万亿元以上，“成为推动经济社会持续发展的重要力量”。

　　为此，除了强调向社会资本敞开大门，文件提出了放宽市场准入、加强规划布局和用地保障、完善财税价格政策等七条具体措施，其中，强调给予社会资本比较平等的待遇，是一大亮点。

　　然而，此次文件在与民资办医直接相关的公立医院改革方面，态度仍较为保留，令人遗憾。

　　以最为核心的医疗服务业格局设计为例，文件特别强调区域卫生规划和医疗机构设置规划的作用，要求“明确公立医疗机构的数量、规模和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位”。但是，对公立医院与民营医院的关系却没有清楚阐释。应当明确公立医院的负责范围，限制其“特需医疗服务”；放手让社会资本以多种方式参与公立医院改革，适度降低公立医院比重；调整和新增的医疗卫生资源，优先考虑向社会资本办医领域倾斜——这些基本问题并未提及，民资入医的前景因之显得并不明朗。

　　医生资源是医疗服务行业的根本，是最有活力、最稀缺的要素。目前，中国绝大多数医生仍集中于公立医院，受制于“单位人”身份束缚，“解放医生”是业界最强烈的呼唤。此次文件提出，要“不断深化公立医院人事制度改革，推动医务人员保障社会化管理，逐步变身份管理为岗位管理”，很有积极意义。但文件中“加快推进规范的医师多点执业”的说法，与业界期待的“医生自由执业”仍有很大差距。而放开自由执业，才能为民资入医解决人才来源。这是在人力资源的意义上打破旧有格局的关键之举。

　　新一轮医改至今，医疗保障体系逐步健全并升级，是最为瞩目的成绩。但是，随着作为需方的患者支付能力提升，作为供方的医疗服务改革更显滞后。在主管部门限定的框架下，公立医院的实质性改革进展有限，其中一些试点单位组建大型医疗集团、扩张规模的做法，也使人对其效率心存担忧。此外，许多基础性改革仍有待按市场化原则推进，包括打破价格管制，结束“以药养医”的局面，积极营造健康的市场环境。

　　医疗改革的核心问题，仍然是政府与市场的关系。必须触动现有利益格局，吸纳更多的市场主体，形成市场竞争机制，理顺扭曲的医疗资源分配格局。历史性拐点的出现，寄望于一盘大棋。”■

　　（本文为2013年10月21日出版的财新《新世纪》周刊第40期社评）